O Prontuário Médico, como esclarece o Código de Ética Médico, é “o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”

Como bem determina o Código de Ética Médico, o prontuário médico deve conter os dados clínicos do paciente que são necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina – CRM.

Quem tem acesso ao prontuário médico

De acordo com o artigo 85, do Código de Ética Médico, é proibido ao médico permitir a consulta e o conhecimento dos prontuários por pessoas  que não estão obrigadas ao sigilo profissional, quando estes estão em sua responsabilidade.

Entretanto, o médico não pode negar ao paciente ou a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de conceder cópia quando solicitada, bem como deixar de dar as explicações necessárias para que possa compreender o que está escrito, exceto quando causarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.

É válido observar que o Código de Ética ainda determina que é proibido ao médico liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo se for para atender a ordem judicial ou para sua própria defesa, assim como quando autorizado por escrito pelo paciente.

A Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.638/2002 diz que a responsabilidade pelo prontuário médico cabe:

Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento;

1. À hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida;
2. À hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe, chefias da Clínica, do setor até o diretor da Divisão Médica e/ou diretor técnico.

A importância do preenchimento do prontuário médico como meio de prova

O prontuário é considerado documento legal que auxilia a conduta médica e representa o principal meio de prova da atividade médica, uma vez que as informações lá registradas possuem presunção de veracidade, isto é, são consideradas verdadeiras, só podendo ser afastadas por prova em contrário.

A partir daí, o prontuário ganha importância na defesa do médico. Um prontuário ilegível torna-se prova que não pode ser usada. A falta de registro de informações ou o registro inapropriado tira do médico a possibilidade de comprovar a legalidade de sua conduta profissional. Em sentido contrário, um prontuário regular e bem preenchido pode ser a diferença entre o sucesso ou o insucesso de uma ação judicial ou um processo administrativo no Conselho Regional de Medicina – CRM.

O prontuário médico pode ser usado como prova?

A Lei nº 12.527/2011, Lei de Acesso à Informação, determina que o acesso, a divulgação e o tratamento de informação considerada sigilosa ficarão limitados a pessoas que precisam conhecê-la e que sejam devidamente credenciadas na forma do regulamento, sem prejuízo das atribuições dos agentes públicos autorizados por lei.

Sendo assim, os atos normativos do Conselho Federal de Medicina que acabam por limitar a atuação do juiz no âmbito do processo judicial, sem amparo nas leis que disciplinam a matéria, são carregados de ilegalidade e não podem predominar.

Diante disso, não se pode limitar o acesso ao prontuário e fichas médicas (ou documentos médicos equivalentes e suas informações) quando decretada a quebra do sigilo pelo juiz competente, ficando o cumprimento da medida limitada exclusivamente pelas restrições contidas na respectiva decisão judicial.

Quem pode usar o prontuário médico como prova?

Observando as normas regulamentares sobre a matéria, tanto o paciente quanto o próprio profissional médico podem utilizar o prontuário como meio de prova, uma vez que o mesmo pertence ao paciente, mas fica sob a responsabilidade do médico.

É preciso esclarecer que quando o médico for usar o prontuário em defesa própria, deve pedir que seja respeitado o sigilo profissional, uma vez que se trata de um dever decorrente da profissão que exerce.

Como é feita a solicitação de prontuário médico para ser usado como prova

O paciente ou seu representante legal pode fazer a requisição para acesso ao prontuário através de documento escrito. Além disso, o juiz também pode solicitar a disponibilização do prontuário por iniciativa própria ou a pedido da própria parte. 

Quando requisitado judicialmente, o prontuário será encaminhado ao juízo que o requisitou.

Casos nos quais o prontuário médico pode ser usado como prova

O prontuário pode ser usado como prova quando houver “justa causa” para tal, quando houver dever legal ou por autorização expressa do paciente. Esse é o parecer do Conselho Federal de Medicina.

Além do mais, também cabe quebra de sigilo quando a requisição parte dos representantes legais de pessoas que não possuem capacidade para praticar pessoalmente os atos da vida civil, como, por exemplo, os pais de um menor de idade.

Entende-se por justa causa o interesse de ordem moral ou social que autoriza o não cumprimento de uma norma, contanto que os motivos apresentados sejam relevantes para justificar a violação.

Vale a ressalva de que em hipótese alguma deve o hospital ou o médico liberar o prontuário do paciente falecido a quem quer que seja apenas pelo fato do requerente ser um parente do falecido. O parentesco, por si só, não caracteriza a “justa causa” presente no artigo 102, do Código de Ética Médica. 

O médico ainda pode usar o prontuário para a sua própria defesa, devendo então solicitar que seja observado o sigilo profissional, para repasse quando for requisitado pelos Conselhos Regionais de Medicina e para estrito cumprimento do dever legal.

Nós, do escritório Cavallaro & Michelman, seguiremos compartilhando informações importantes sobre a legislação vigente. Ainda tem dúvida sobre quando o prontuário médico pode ser usado como meio de prova? Entre em contato com nosso escritório, estaremos à disposição para ajudá-lo.